العلاج بالخلايا الجذعية لأمراض الكبد والتشمع

وفقًا لـالإحصاءات الدولية، يحتل مرض الكبد المزمن المرتبة #4 عالميًا بين أبرز أسباب الوفاة. عندما يتعرض كبد الإنسان لضرر شديد، فإنه عادةً لا يستطيع إصلاح نفسه طبيعيًا، مما يشكل مخاطر تهدد حياة المريض. وبناءً على ذلك، كان خيار العلاج الوحيد الممكن لمرض الكبد المزمن هو زراعة كبد كاملة. وللأسف، تنطوي جراحة زراعة الكبد على مخاطر كثيرة يجب أخذها في الاعتبار. ^[1] ويُعزى الخطر أساسًا إلى الميل لرفض الأعضاء المزروعة. ففي بعض الأحيان، يكتشف الجسم العضو المزروع بوصفه «جسمًا غريبًا»، أو شيئًا لم ينشأ من الجسم نفسه وينبغي تدميره أو رفضه.

يمكن للمرضى الذين يقارنون بين التغيرات الطفيفة والمخاوف الكبدية الأكثر خطورة مراجعة هذه العلامات المبكرة لمرض الكبد لفهم الأعراض التي تستدعي تقييمًا طبيًا في الوقت المناسب.

أنواع أمراض الكبد

الكبد عضو معقد وحيوي، وتوجد أكثر من مئة فئة من أمراض الكبد. وتشمل أكثر أنواع أمراض الكبد شيوعًا ما يلي:

• متلازمة ألاجيل هي اضطراب وراثي يُلاحظ عادةً لدى الرضع والأطفال الصغار.
• تحدث أمراض الكبد المرتبطة بالكحول، المعروفة أيضًا بالفشل الكبدي «الناجم عن الأدوية» أو «السمي»، عادةً بسبب الإفراط في استهلاك الكحول أو العقاقير، أو بسبب تفاعل مناعي تجاه أدوية معينة.
• نقص ألفا-1 أنتيتريبسين هو اضطراب وراثي قد يؤدي إلى مرض الكبد أو انتفاخ الرئة وفشلها. وغالبًا ما يُشخّص المرضى المصابون بنقص ألفا-1 أنتيتريبسين خطأً على أنهم مصابون بالربو.
• التهاب الكبد المناعي الذاتي (AIH) هو حالة مزمنة تتميز بهجوم مناعي على الكبد، مما يؤدي إلى التهاب مستمر وضعف قدرته على التعافي الذاتي. وإذا تُرك التهاب الكبد المناعي الذاتي من دون علاج، فقد يؤدي إلى تشمع الكبد والفشل الكبدي.
• أورام الكبد الحميدة – بعض الأورام سرطانية (خبيثة)، بينما يكون بعضها الآخر حميدًا (غير سرطاني). ولا تنتشر أورام الكبد غير السرطانية (الحميدة) في الجسم، ولا تمثل عادة تهديدًا صحيًا خطيرًا.
• يُعد رتق القنوات الصفراوية عادةً اضطرابًا وراثيًا لدى حديثي الولادة يؤثر في إنتاج الصفراء والقنوات الصفراوية. ويسبب رتق القنوات الصفراوية انسداد هذه القنوات والتهابها، مما يؤدي إلى بقاء السائل الصفراوي في الكبد وحدوث تندب (تشمع) فيه.
• متلازمة بود-كياري حالة نادرة تنجم عن انسداد (إغلاق) الأوردة الكبدية. وتشمل أعراض متلازمة بود-كياري الاستسقاء وألم البطن وتضخم الكبد.
• يحدث تشمع الكبد عندما يُستبدل نسيج الكبد السليم بنسيج ندبي غير حي. وعادةً ما تكون هذه الحالة مظهرًا لعدة أمراض كبدية أخرى.
• تحدث متلازمة كريغلر-نجار (CNS) عندما يرتفع مستوى البيليروبين (مادة سامة) في الدم (فرط بيليروبين الدم). والبيليروبين ناتج ثانوي عن تحلّل كريات الدم الحمراء، لكن يجب طرحه من الجسم عبر الصفراء والأمعاء. ويمكن أن تؤدي المستويات المرتفعة من البيليروبين في الدم إلى اليرقان، كما قد ينتقل إلى الدماغ ويسبب تلفًا دماغيًا.
• ينجم داء المتورقات (داء المتورقات الكبدي) عن عدوى طفيلية تصيب الكبد بدودة كبدية مثقوبة (Fasciola hepatica)
• يحدث مرض الكبد الدهني أو التشحم الكبدي عندما تتراكم دهون الدهون الثلاثية بسرعة في خلايا الكبد.
• مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) هو مجموعة من الحالات التي ترتبط عادةً بمتلازمات أيضية مثل داء السكري أو السمنة.
• الغالاكتوزيميا اضطراب وراثي يعيق استقلاب سكر الغالاكتوز. وقد يؤدي تراكم الغالاكتوز سريعًا في الجسم إلى مضاعفات خطرة، مثل الفشل الكلوي أو PKD أو تضخم الكبد أو تلف الدماغ أو إعتام عدسة العين.
• متلازمة غيلبرت اضطراب وراثي يضعف قدرة الكبد على معالجة البيليروبين. وهذه الحالة أكثر شيوعًا لدى الرجال منها لدى النساء، وقد تسبب اليرقان.
• داء ترسّب الأصبغة الدموية هو اضطراب وراثي شائع يتسم بفرط امتصاص الحديد وتخزينه. وقد يشكّل التراكم المفرط للحديد خطرًا بالغًا على عدة أعضاء، ولا سيما الكبد، وقد يؤدي إلى فشل الأعضاء إذا تُرك دون علاج.
• الاعتلال الدماغي الكبدي، المعروف أيضاً باسم الاعتلال الدماغي البابي الجهازي (PSE)، هو حالة طبية تؤثر في وظائف الدماغ لدى المرضى المصابين بمرض كبدي شديد وبالعجز عن إزالة السموم من الدم. وإذا تراكمت هذه السموم، فإنها تدور في أنحاء الجسم حتى تصل إلى الدماغ، مما يؤدي إلى اضطراب جسدي وعقلي.
• يمكن أن يحدث التهاب الكبد، أي التهاب نسيج الكبد، بسبب عوامل متعددة، منها الفيروسات (التهاب الكبد الفيروسي)، والسموم الكبدية، واستجابة المناعة الذاتية، أو الحالات الوراثية.
• ينجم مرض الكبد بالتهاب الكبد A عن فيروس التهاب الكبد A (HAV)، الذي يسبب تورم الكبد ويمنعه من أداء وظائفه بصورة صحيحة.
• عادةً ما يمكن الوقاية من مرض الكبد الناجم عن التهاب الكبد B، وهو يحدث بسبب فيروس التهاب الكبد B (HBV). وقد يؤدي تشخيص A التهاب الكبد B إلى تضخم الكبد ومنعه من أداء وظائفه على النحو السليم. ويمكن علاج التهاب الكبد B؛ إذ يتعافى أكثر من 95% من البالغين الذين يتعرضون له خلال 1 سنة. أما التهاب الكبد B المزمن فهو شديد الخطورة وقد يؤدي إلى تشمع الكبد أو فشل الكبد أو سرطان الكبد.
• ينجم مرض الكبد المرتبط بالتهاب الكبد C عن فيروس التهاب الكبد C (HCV). وقد يكون ذا منشأ مناعي ذاتي، ويسبب التهابًا شديدًا في الكبد يؤدي إلى التندب والتليف الكبدي. ويؤدي موت خلايا الكبد إلى إطلاق الخلايا الالتهابية داخله، مما يفضي إلى تضخم الكبد. كما يتسبب في تمدد محفظة غليسون (الغلاف الليفي) المحيطة بالعضو، مسببًا الألم.
• المتلازمة الكبدية الكلوية (HRS) حالة خطيرة تقلل وظائف الكلى لدى المرضى المصابين بمرض كبدي متقدم. وتشيع المتلازمة الكبدية الكلوية لدى المرضى الذين يعانون تندبًا متقدمًا في الكبد واستسقاءً. ومع ذلك، قد تحدث أيضًا لدى المصابين بالفشل الكبدي الحاد أو الفشل الكبدي الخاطف أو أنواع أخرى من أمراض الكبد.
• الركود الصفراوي داخل الكبد أثناء الحمل (ICP) هو حالة تؤثر في تدفق الأحماض الصفراوية في الكبد، مما يؤدي إلى حكة مستمرة لدى الحوامل. تظهر هذه المضاعفة عادةً في الثلث الثالث من الحمل، عندما تبلغ تركيزات الهرمونات أعلى مستوياتها.
• نقص الليباز الحمضي الليزوزومي (LAL-D) اضطراب وراثي مترقٍ يتسم بانخفاض نشاط الليباز الحمضي الليزوزومي. ويحتاج الجسم إلى هذا الإنزيم الحيوي لتفكيك الدهون والكوليسترول. وعند نقص الليباز الحمضي الليزوزومي أو غيابه، تتراكم الدهون في الأنسجة والأعضاء في أنحاء الجسم، مما يؤدي إلى مرض الكبد وارتفاع مستويات كوليسترول LDL، المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
• أكياس الكبد جيوب نمو غير طبيعية لكنها حميدة في الكبد ومملوءة بالسوائل.
• يحدث سرطان الكبد عندما تنمو الخلايا الخبيثة في الكبد وتنتشر. ويُسمى أي سرطان يبدأ في الكبد سرطان الكبد. ويُعد سرطان الخلايا الكبدية (HCC) وسرطان الأقنية الصفراوية أكثر أنواع سرطان الكبد شيوعًا، وإذا انتشر المرض من الكبد إلى أعضاء أخرى، فيُشخّص بوصفه سرطان كبد نقيليًا. وعندما ينتشر سرطان البنكرياس، فإنه يصيب الكبد عادةً. وتشمل الأنواع النادرة المختلفة من سرطان الكبد الساركوما الوعائية الدموية والساركوما الوعائية الكبدية.
• التشمع الصفراوي الأولي أو التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (PBC) هو مرض كبدي مناعي ذاتي مزمن يسبب تلف القنوات الصفراوية داخل الكبد.
• التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC) هو مرض مزمن يُلحق الضرر تدريجيًا بالقنوات الصفراوية ثم يمتد إلى الأمعاء الدقيقة. يعاني المصابون بـ PSC من التهاب مستمر وتليف (تندب) في الأنسجة، مما يتسبب في تراكم الصفراء في الكبد إلى أن يفقد قدرته الكاملة على العمل بصورة صحيحة. يتطور PSC ببطء، وقد يحدث فشل الكبد بعد 8-15 سنوات من التشخيص الأولي. سيحتاج معظم المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي إلى زراعة كبد، لكن العلاج بالخلايا الجذعية لالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي قد يكون مفيدًا إذا طُبق بعد التشخيص بفترة وجيزة. وقد يؤدي PSC أيضًا إلى سرطان القنوات الصفراوية.
• يمكن أن تؤثر متلازمة راي في جميع أعضاء الجسم، لكنها تضر الكبد والدماغ بصورة خاصة. وغالبًا ما تحدث لدى الأطفال الذين يتعافون من عدوى فيروسية مثل جدري الماء والإنفلونزا. وقد تشمل مضاعفات متلازمة راي لدى أوليفر اختلال نتائج اختبارات وظائف الكبد، أو تراكم الدهون في الكبد، أو ضعف تخثر الدم، أو الفشل الكبدي الكامل.
• داء ويلسون اضطراب وراثي يتسم بالتراكم المفرط للنحاس في الجسم وضعف طرحه في الصفراء كما يحدث طبيعيًا. ويتراكم النحاس في الدم والكبد، مسببًا تلف الكلى والعينين والدماغ. وإذا تُرك داء ويلسون من دون علاج، فقد يؤدي إلى تلف شديد في الدماغ، والتنكس الدهني الكبدي الناجم عن اعتلال الفقار والمفاصل، والفشل الكلوي، والفشل الكبدي، والوفاة.

تشخيص أمراض الكبد واختباراتها الجينية

تشمل فحوص الدم والتصوير الإشعاعي المستخدمة لتشخيص فشل الكبد ما يلي:
تحاليل الكبد واختبار وظائف الكبد (LFT)، تعداد الدم الكامل، والتحليل الأيضي الشامل (CMP)، ألفا-1 أنتي تريبسين، والبيليروبين، وDCP، وواسمات الأورام AFP، والألبومين، والبروتين الكلي، وGGT، وPT، وAMA، وAST، وALP، وALT، واختبار النحاس (تركيز النحاس في الكبد)، واختبارات الإيثانول، وفحص الجرعات الدوائية الزائدة، واختبارات الحديد، واختبار التهاب الكبد A، واختبارات التهاب الكبد B والتهاب الكبد C.

يقدم مركز التجديد وقسم الطب الوظيفي التابع له قائمة شاملة من خيارات DNA الفحوص للكشف عن أمراض الكبد وأمراض تخزين الغليكوجين الوراثية، وتشمل اللوحات التالية:
ATP7B، SPG70، JAG1، NOTCH2، ILLD، METRS، MRS، FBP1، SLC5A1، SLC2A2، PHKA2 G6PC، GBE1،SLC37A4، PYGL GYS2، PHKB، PHKG2،FBP، FBPase 1 وRpL17

للمساعدة على تقليل خطر الإصابة بأمراض الكبد، فكّر في تغيير نظامك الغذائي (تعرّف إلى الدهون الجيدة مقارنةً بالدهون الرائجة) وممارسة الرياضة بانتظام.

الأعراض المبكرة لأمراض الكبد

الأسباب الشائعة لأمراض الكبد

من المقبول على نطاق واسع أن معظم الأسباب الشائعة لأمراض الكبد المزمنة يمكن تعديلها قبل أن تصبح مشكلة، وذلك بتغيير عادات الأكل والصحة. وتبدأ أفضل الخطط العلاجية دائمًا بالوقاية. وستكون ممارسات الحياة الصحية بالغة الأهمية بعد العلاج لتجنب الانتكاس ومرض الكبد المزمن. والكبد أكبر عضو في جسم الإنسان، وهو قادر تمامًا على تجديد نفسه في الظروف الطبيعية. ولأن للكبد وظائف عديدة، مثل إزالة السموم من الدم، ومكافحة العدوى، والمساعدة على الهضم، فقد يؤثر مرضه بدرجة كبيرة في الصحة العامة.

المتبرعون بالأعضاء محدودون للغاية، وأسعار زراعة الكبد مرتفعة جدًا. وتنطوي الجراحة نفسها على مخاطر كثيرة. ومن الجدير بالذكر أن أطباء تجديد الخلايا الجذعية لدينا، المدربين دوليًا، طوروا نهجًا أحدث للعلاج. ويمكن لعلاجات الخلايا الجذعية البالغة تحفيز الإنتاج السريع للخلايا الكبدية لدى مريض يعاني مرض الكبد المزمن أو تشمع الكبد.

علاج أمراض الكبد بالخلايا الجذعية

تقدم الخلايا الجذعية الوسيطة المحسنة (MSC+) حلًا علاجيًا جذابًا لعكس تليف الكبد وأمراض الكبد، استنادًا إلى عوامل عديدة تشمل:

• الخصائص المعدِّلة للمناعة ^[2]
• القدرة على التمايز إلى خلايا كبدية وخلايا ظهارية صفراوية وخلايا سلفية كبدية
• الاستبدال الطبيعي للخلايا الكبدية التالفة
• خفض السيتوكينات المحفزة للالتهاب
• عكس تلف الخلايا الكبدية وإصلاح القنوات الكبدية والصفائح الكبدية
• تعزيز التجدد المستمر للخلايا الكبدية ^[3]
• القدرة على تثبيط تنشيط الخلايا
• أوقفوا الإرهاق. واليرقان. والحكة المستمرة.
• يزيد معدل الاستماتة (وهي آلية مجاورة صماوية)
• زيادة الخصائص المضادة للتليّف
• تجديد نسيج الكبد بواسطة الخلايا الكبدية (خلايا الكبد)
• تحسين وظائف الكبد عمومًا وتعزيز جودة الحياة

الخلايا الكبدية لعكس تندّب الكبد

مع التطورات الحديثة في الطب التجديدي لعلاج الكلى المصابة بالقصور، والنوبات القلبية، واعتلال الكلية السكري، أصبح هناك أخيرًا علاج بديل وفعال لتجديد الكبد وإصلاح الكبد الدهني وأمراض الكبد المزمنة باستخدام بروتوكول موجّه من خلايا الكبد وعوامل النمو. ويمكن أن يساعد علاج الكبد بالخلايا الجذعية على تقليل الالتهاب وتليف الكبد من خلال التجدد نظير الصماوي ووظائف تعديل المناعة المؤثرة في خلايا الكبد والخلايا التائية CD4+. ومن المتوقع أن تسهم هذه التأثيرات مجتمعةً في استعادة استتباب الكبد بصورة مواتية. ومن المعروف أيضًا أن الباركنسونية المزمنة ترتبط بتشمع الكبد.^[4]

هل تستطيع الخلايا الجذعية علاج تشمع الكبد؟

يتكوّن الكبد عمومًا من خلايا تُسمّى الخلايا الكبدية [5]. ويمكن لخلايا الكبد المُعزَّزة أن تتكاثر، بحيث تحلّ خلايا كبدية جديدة محلّ الخلايا القديمة بصورة طبيعية بعد 200 إلى 300 يومًا من الاستخدام. وإذا كان كبد المريض متضررًا بشدة، فلا تستطيع الخلايا الكبدية التكاثر بصورة طبيعية. وهنا يأتي دور الخلايا البيضاوية للمساعدة. ويُعتقد أن الخلايا البيضاوية يمكنها أيضًا إنتاج خلايا كبدية جديدة عند الحاجة. يُجرى العلاج المركّب للفشل الكبدي كإجراء للمرضى الخارجيين. ويهدف إلى إدخال مستويات علاجية من الخلايا الكبدية، أو خلايا الكبد، أو الخلايا البيضاوية الكبدية، باستخدام آلية التأثير المجاور للخلايا لبدء التئام الأنسجة والخلايا المتضررة بصورة قسرية.^[6]

يمكن لبروتوكول العلاج المركب A بالخلايا الكبدية UC-MSC+ أن يوسّع الخلايا الجذعية البالغة متعددة القدرات وعوامل النمو الكبدية. ويمكن أن تتمايز الخلايا الجذعية متعددة القدرات إلى أنواع مختلفة من الخلايا، بما فيها الخلايا الكبدية (خلايا الكبد).^[7]

بعد علاج الكبد بالخلايا الجذعية

فيديو سريريVideo: Stem Cell Therapy for Liver Disease & Cirrhosis

العلاج بالخلايا البيضوية لمراحل تشمع الكبد

يُستخدم تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب، أو CTA، كثيرًا لإيصال الخلايا الجذعية بطريقة دقيقة لتوصيل الخلايا الكبدية أو الخلايا البيضوية باستخدام قسطرة. ويمكن أن تكون القسطرة الفخذية المستخدمة

توجيهها إلى مواضع الضرر المناسبة ^[8]. وتتطلب الأنسجة أو الأكباد المتضررة التي تخضع للعلاج خطوات علاجية متعددة على مدى أسبوعين.

قد تتطلب الحالات الشديدة مراحل متعددة لتثبيت وظائف الكبد. ويختلف عدد خلايا UC-MSC+ الكبد المعززة باختلاف مراحل العلاج. ويجمع علاج تجديد الكبد بين الخلايا الكبدية والخلايا الظهارية الصفراوية والخلايا السلفية الكبدية.

2026 إرشادات علاج أمراض الكبد

نظرًا لتفاوت درجات تلف الكبد الموجود ومرحلة الحالة الحالية، يجب على جميع المرضى المحتملين تقديم سجلات طبية حديثة وصور فحوص الكبد للمراجعة. ويهدف هذا النهج إلى تقديم بديل أقل بضعًا. ستُعطى الخلايا الجذعية الكبدية المعزولة والمعززة عن طريق الحقن الوريدي (IV)، أو داخل الكبد، أو داخل الطحال، أو داخل الصفاق، أو عبر الوريد البابي (PVI)، وستُنقل عبر مجرى الدم إلى الكبد، مما يقلل الالتهاب الجهازي والكبدي الشديد ويستعيد صحة الكبد.

من هو المرشح المناسب للعلاج بالخلايا الجذعية لتشمع الكبد؟

يُجرى علاج The Regeneration Center لتشمّع الكبد أو التليف الكبدي أو مرض الكبد المزمن بالخلايا الجذعية في العيادات الخارجية، ويتطلب الإقامة لمدة أسبوعين في Bangkok. وعند إتمام العلاج، ستُقدَّم خطة طبية مفصلة تشمل تفاصيل العلاج ومدة الإقامة المطلوبة والتكاليف الإجمالية. لمعرفة المزيد عن علاج الكبد الدهني أو تشمّع الكبد أو مرض الكبد المزمن بالخلايا الجذعية، يُرجى التواصل معنا اليوم.

المراجع السريرية المنشورة

[1] ^ أنغولو، بول، ديفيد إي كلاينر، سان دام-لارسن، ليون A آدامز، إينار إس بيورنسون، فونتشاي تشاراتشاروينويتهايا، بيتر آر ميلز، وآخرون. 2015. تليف الكبد، دون غيره من السمات النسيجية، يرتبط بالنتائج طويلة الأمد للمرضى المصابين بمرض الكبد الدهني غير الكحولي في Thailand. Gastroenterology، العدد 2 (أبريل 29). doi:10.1053/j.gastro.2015.04.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25935633

[2] ^ بوركهارد، بيير آر، وجاكلين ديلافيل، ورينو دو باسكييه، ولوران سباهر. الباركنسونية المزمنة المرتبطة بتشمّع الكبد: مجموعة فرعية مميزة من التنكس الكبدي الدماغي المكتسب. أرشيف طب الأعصاب، العدد 4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12707065

[3] ^ Cantz, Tobias، Michael P Manns، وMichael Ott. الخلايا الجذعية في تجديد الكبد وعلاجه. أبحاث الخلايا والأنسجة، العدد 1 (سبتمبر 28). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901986

[4] ^ Esrefoglu, Mukaddes. 2013. دور الخلايا الجذعية في إصلاح إصابة الكبد: الفائدة التجريبية والسريرية للخلايا الجذعية المنقولة في حالات فشل الكبد. المجلة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي، العدد 40 ( 28). doi:10.3748/wjg.v19.i40.6757. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24187451

[5] ^ Shi, Ming، Zheng Zhang، Ruonan Xu، Hu Lin، Junliang Fu، Zhengsheng Zou، Aimin Zhang، وآخرون. 2012. نقل الخلايا الجذعية الوسيطة البشرية آمن ويحسن وظائف الكبد لدى مرضى الفشل الكبدي الحاد فوق المزمن. الطب الانتقالي للخلايا الجذعية، العدد 10 (أكتوبر 11). المعرّف الرقمي:10.5966/sctm.2012-0034. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23197664

[6] ^ سريفاتاناكول، ب، ودي إم باركين، وإم خلات، ودي تشينفيديا، وبي شوتيوان، وإس إنسيريبونغ، وكي A لابي، وسي بي وايلد. سرطان الكبد في Thailand. II. دراسة A للحالات والشواهد حول سرطان الخلايا الكبدية. المجلة الدولية للسرطان، العدد 3 ( 30). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1645698

[7] ^ زيمرمان، جوشوا A، وتود سي ماكديفيت. 2013. التهيئة المسبقة لكريات الخلايا السدوية الوسيطة من أجل إفراز العوامل المجاورة المعدِّلة للمناعة. العلاج الخلوي، العدد 3 (نوفمبر 9). المعرّف الرقمي:10.1016/j.jcyt.2013.09.004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24219905

[8] ^ علامه، عبد الأمير، وسميّة كاظم نجاد. 2012. تقييم سلامة الخلايا الجذعية المستخدمة في العلاج الخلوي السريري لأمراض الكبد المزمنة، مع التركيز على المؤشرات الكيميائية الحيوية. الكيمياء الحيوية السريرية، العدد 6 (يناير 27). doi:10.1016/j.clinbiochem.2012.01.017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22306885